體外診斷試劑（IVD）的研發(fā)和上市，最終目標(biāo)是為臨床提供可靠、準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，輔助醫(yī)生做出診斷和治療決策。在這個(gè)鏈條中，陽(yáng)性判斷值（對(duì)于定性檢測(cè)，區(qū)分“陽(yáng)性”和“陰性”的臨界值）和參考區(qū)間（對(duì)于定量檢測(cè)，健康人群結(jié)果分布的統(tǒng)計(jì)學(xué)范圍）扮演著至關(guān)重要的“標(biāo)尺”角色。它們直接決定了檢測(cè)結(jié)果的解讀是否正確，進(jìn)而影響到臨床決策。因此，這兩個(gè)值的科學(xué)性和可靠性是產(chǎn)品有效性的基石。那么，一個(gè)關(guān)鍵問題來了：在IVD產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)階段，如果發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間似乎不太合理，還能進(jìn)行調(diào)整嗎？這涉及到臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的有效性和監(jiān)管要求的嚴(yán)肅性，需要我們仔細(xì)探討。

陽(yáng)性判斷值/參考區(qū)間應(yīng)在臨床試驗(yàn)前建立并驗(yàn)證

在正式啟動(dòng)臨床試驗(yàn)之前，研發(fā)階段的核心任務(wù)之一就是科學(xué)地建立并充分驗(yàn)證產(chǎn)品的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間。這個(gè)過程不是隨意的，而是需要遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)：

1.依據(jù)目標(biāo)人群和預(yù)期用途：建立這些值，必須緊密圍繞產(chǎn)品的預(yù)期用途和目標(biāo)人群。例如，一個(gè)用于腫瘤輔助診斷的定量標(biāo)志物檢測(cè)，其參考區(qū)間的建立樣本應(yīng)主要來自健康人群，并可能考慮年齡、性別等分層因素。一個(gè)定性傳染病檢測(cè)試劑的陽(yáng)性判斷值，則需要包含足夠數(shù)量的陽(yáng)性樣本（特別是弱陽(yáng)性樣本）和陰性樣本，通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析等方法，找到靈敏度和特異性的最佳平衡點(diǎn)。

2.使用代表性樣本：樣本的選擇至關(guān)重要。應(yīng)盡可能使用臨床真實(shí)樣本，其來源、類型（如血清、血漿、尿液、組織等）和背景信息（如年齡、性別、潛在干擾疾病狀態(tài)）需要能代表產(chǎn)品將來實(shí)際應(yīng)用的目標(biāo)人群。對(duì)于有明確疾病指向的檢測(cè)，樣本還應(yīng)包含相關(guān)的臨床診斷信息。

3.遵循推薦研究方法：

（1）定性試劑：常用ROC曲線法確定陽(yáng)性判斷值。需要納入具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義數(shù)量的樣本（通常建議不少于100例），并注意納入弱陽(yáng)性樣本進(jìn)行驗(yàn)證?；覅^(qū)的設(shè)定及其處理方式也需要明確依據(jù)。

（2）定量試劑：通常采用參數(shù)法或非參數(shù)法（如使用至少120例健康受試者樣本）建立參考區(qū)間。樣本需基于嚴(yán)格的入選/排除標(biāo)準(zhǔn)，確保代表健康狀態(tài)。在特定條件下（如方法學(xué)一致、人群特征相同），可考慮轉(zhuǎn)移已驗(yàn)證的同類產(chǎn)品參考區(qū)間，但需進(jìn)行驗(yàn)證（如至少20例樣本）。

4.使用合格批次產(chǎn)品：建立和驗(yàn)證工作應(yīng)使用工藝已確認(rèn)、性能穩(wěn)定的批次產(chǎn)品進(jìn)行。這通常是質(zhì)量管理體系下生產(chǎn)的產(chǎn)品批次，以確保建立的值能代表未來規(guī)模化生產(chǎn)產(chǎn)品的性能。是否可使用研發(fā)批次需咨詢技術(shù)審評(píng)機(jī)構(gòu)。

5.形成明確依據(jù)并寫入文件：建立和驗(yàn)證的過程、方法、樣本信息、統(tǒng)計(jì)結(jié)果以及最終確定的數(shù)值，都需要形成詳細(xì)的、可追溯的研究報(bào)告。這些內(nèi)容最終會(huì)體現(xiàn)在產(chǎn)品的注冊(cè)申報(bào)資料和說明書中。

只有在完成上述嚴(yán)格的建立和驗(yàn)證工作，并獲得充分支持?jǐn)?shù)據(jù)后，產(chǎn)品才能進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。此時(shí)確定的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間，是后續(xù)臨床試驗(yàn)中唯一用于判讀檢測(cè)結(jié)果的依據(jù)。

臨床試驗(yàn)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

一旦臨床試驗(yàn)啟動(dòng)，整個(gè)試驗(yàn)方案（包括預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間）都需經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。試驗(yàn)過程中，所有操作和結(jié)果判讀都必須嚴(yán)格遵循預(yù)先設(shè)定的、已經(jīng)過驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)。

1.結(jié)果判讀的基石：臨床試驗(yàn)的核心目的是評(píng)價(jià)IVD產(chǎn)品在預(yù)設(shè)操作條件和結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)下的臨床性能（如靈敏度、特異性、符合率等）。這個(gè)評(píng)價(jià)是建立在固定標(biāo)尺——即預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間——的基礎(chǔ)上的。如果在試驗(yàn)過程中隨意改變這個(gè)“標(biāo)尺”，那么對(duì)產(chǎn)品性能的評(píng)價(jià)就失去了穩(wěn)定的參照系，數(shù)據(jù)的可比性和可靠性會(huì)受到根本性破壞。

2.數(shù)據(jù)有效性的前提：監(jiān)管機(jī)構(gòu)審評(píng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，用以確認(rèn)產(chǎn)品安全有效性的前提是，這些數(shù)據(jù)是在方案規(guī)定的、經(jīng)過驗(yàn)證的條件和標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)生的。中途調(diào)整關(guān)鍵判讀標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)使得已收集的大部分?jǐn)?shù)據(jù)無(wú)法用于有效評(píng)價(jià)產(chǎn)品的預(yù)期臨床性能。

因此，臨床試驗(yàn)中應(yīng)依據(jù)已經(jīng)過充分驗(yàn)證的陽(yáng)性判斷值/參考區(qū)間進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果的判讀，這是保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)科學(xué)、有效、可用于注冊(cè)申報(bào)的鐵律。

發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)值不合理？調(diào)整的代價(jià)與正確路徑

理想情況下，預(yù)設(shè)值是完美的。但現(xiàn)實(shí)是，臨床試驗(yàn)覆蓋的樣本量和人群可能更廣，有時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間在實(shí)際應(yīng)用中存在偏差，似乎不太合理。這時(shí)該怎么辦？

首先需要明確：在臨床試驗(yàn)進(jìn)行過程中，不能為了“適應(yīng)”正在收集的數(shù)據(jù)而臨時(shí)調(diào)整陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間，并用調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)去重新判讀這些數(shù)據(jù)以得出“更好”的性能結(jié)論。這是絕對(duì)不允許的。

那么，正確的處理路徑是什么呢？

1.識(shí)別與分析：在試驗(yàn)過程中或數(shù)據(jù)分析階段，如果研究者根據(jù)臨床參考標(biāo)準(zhǔn)（如金標(biāo)準(zhǔn)診斷）強(qiáng)烈認(rèn)為預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間確實(shí)存在不合理之處（例如導(dǎo)致大量假陽(yáng)性或假陰性），需要首先記錄和分析這些情況。

2.調(diào)整即中止（針對(duì)該次試驗(yàn)）：如果分析結(jié)論認(rèn)為必須進(jìn)行調(diào)整，那么這次臨床試驗(yàn)無(wú)法再用于確認(rèn)該產(chǎn)品的臨床性能。因?yàn)檎{(diào)整后的判讀標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)與試驗(yàn)方案和初始驗(yàn)證的基礎(chǔ)不同。

3.數(shù)據(jù)的再利用：雖然之前基于預(yù)設(shè)值收集的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不能用來確認(rèn)產(chǎn)品的臨床性能（因?yàn)樗鼈兪窃阱e(cuò)誤或次優(yōu)的“標(biāo)尺”下獲得的），但這些數(shù)據(jù)（特別是樣本信息和對(duì)應(yīng)的臨床參考結(jié)果）可以作為支持陽(yáng)性判斷值/參考區(qū)間研究的數(shù)據(jù)。它們有助于分析原設(shè)定值的問題，并為新值的設(shè)定提供參考。

4.唯一的解決方案：重新試驗(yàn)：最關(guān)鍵的一步是，在調(diào)整了陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間之后，必須重新設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，并重新入組新的臨床病例，在新的預(yù)設(shè)值下開展一次全新的、完整的臨床試驗(yàn)。這個(gè)過程包括：

（1）基于發(fā)現(xiàn)的問題和研究數(shù)據(jù)，重新科學(xué)地建立和驗(yàn)證新的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間。

（2）制定新的臨床試驗(yàn)方案（包含新設(shè)定的值），提交倫理委員會(huì)審批。

（3）招募新的受試者，采集新的樣本。

（4）嚴(yán)格按照新方案和新設(shè)定的值進(jìn)行檢測(cè)操作和結(jié)果判讀。

（5）基于新收集的數(shù)據(jù)評(píng)估產(chǎn)品的臨床性能。

5.代價(jià)高昂但必要：這個(gè)過程意味著前期投入的部分時(shí)間和資源（主要是那些無(wú)法用于性能確認(rèn)的數(shù)據(jù)）被浪費(fèi)，需要重新投入進(jìn)行新的試驗(yàn)。雖然代價(jià)高昂，但這是確保產(chǎn)品上市后能為患者提供準(zhǔn)確可靠結(jié)果的唯一合規(guī)途徑，也是監(jiān)管機(jī)構(gòu)保障公眾健康安全的嚴(yán)格要求。

總結(jié)

體外診斷試劑臨床評(píng)價(jià)的核心在于確認(rèn)其在預(yù)設(shè)條件下使用的安全性和有效性。陽(yáng)性判斷值和參考區(qū)間是結(jié)果解讀的核心標(biāo)準(zhǔn)，其科學(xué)性和可靠性必須在臨床試驗(yàn)前通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯坑枰?strong>建立和驗(yàn)證。在臨床試驗(yàn)中，必須嚴(yán)格依據(jù)這些預(yù)設(shè)的、已驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果的判讀，所獲得的數(shù)據(jù)才能用于確認(rèn)產(chǎn)品的臨床性能。如果在臨床試驗(yàn)過程中或分析階段，依據(jù)臨床參考標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為預(yù)設(shè)的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間存在不合理且必須調(diào)整，那么調(diào)整后，之前基于原預(yù)設(shè)值收集的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不能再用于確認(rèn)產(chǎn)品的臨床性能，但可作為研究數(shù)據(jù)支持新值的設(shè)定。調(diào)整后，必須重新入組新的臨床病例，在新的預(yù)設(shè)值下開展全新的臨床試驗(yàn)，以獲取可用于注冊(cè)申報(bào)的有效性能數(shù)據(jù)。這個(gè)過程雖然可能增加研發(fā)時(shí)間和成本，但它是確保體外診斷試劑臨床應(yīng)用準(zhǔn)確可靠、符合法規(guī)要求的必經(jīng)之路。